ASOCIACIÓN CULTURAL HISPANOAMERICANA
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Solicitud de membresía (Membership Application) 

1 año de membresía (1 year membership) 
$12.00 por solicitante mayor de 18 años (Per applicant over 18 years old)
Haga su cheque a nombre de (Make check payable to) ACHA

Nombre (Name) _____________________________________   Teléfono (Phone) _________________

Dirección (Address) ________________________________________________________________     

Ciudad (City) ____________________  Estado (State) _____  Código postal (Zip code) ___________

Dirección electrónica (E-mail) ________________________________________________________

Casado (Married)   __Sí / No__                 Fecha de nacimiento (Date of birth) ___________________

Grupo étnico (Ethnic heritage) ____________________   Dependientes (Dependants) ______________

[] Nuevo Socio/New Member                                        [] Renovación/Renew (Diciembre/December)

Por favor, señale las actividades en que le gustaría participar (Please check the activities you would like to participate in):

[] La publicación del Cervantino (Cervantino newsletter)

[] Eventos especiales (Special events)

[] Concurso de la Señorita Latina (Miss Latina Pageant)

[] Relaciones Públicas (Public Relations)

[] El Festival Hispano (Hispanic Festival)

[] Reclutamiento (Recruiting)

[] Otros (Others)

Firma del solicitante (Applicant signature) ______________________________________________

Fecha (Date) __________________________
           

(Envíe esta solicitud con su cheque a/Send this form with your check to: ACHA-PO Box 3203-Augusta, GA 30914)